厚生局の個別指導の流れと必ずおさえておくべき注意点7つ

この記事を書いた弁護士
西川暢春（にしかわのぶはる）
咲くやこの花法律事務所代表弁護士
出身地：奈良県。出身大学：東京大学法学部。主な取扱い分野は、「問題社員対応、労務・労働事件（企業側）、クレーム対応、債権回収、契約書関連、その他企業法務全般」です。事務所全体で400社以上の企業との顧問契約があり、企業向け顧問弁護士サービスを提供。
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こんにちは。弁護士法人咲くやこの花法律事務所の弁護士西川暢春です。

病院に対しては、厚生局の個別指導が行われています。この個別指導は、ケースによっては非常にプレッシャーがかかるものです。

個別指導への対応を誤ると、約1年後の再指導につながる可能性があるだけでなく、最悪の場合は、監査に発展してしまいます。監査に発展した場合は、保険医療機関としての指定を取り消されるケースがあります。

また、個別指導により、医療費の返還を命じられるケースも多く、平成29年度の個別指導による返還額の総額は31億円にも上っています。

そのため、医療機関から依頼を受けて弁護士が個別指導に立ち会って、医師をサポートするケースも増えてきています。

今回は、厚生局の個別指導について、対象となる医療機関の選ばれ方や、個別指導で問題と指摘されやすいポイント、個別指導を受けるにあたって必ず知っておくべき注意点などについてご説明します。

「弁護士西川暢春のワンポイント解説」
咲くやこの花法律事務所では、厚生局からの個別指導への対応についてのご相談を承っています。対応にお困りの方はご相談ください。

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今回の記事で書かれている要点（目次）

１，厚生局の個別指導とは？
２，個別指導の対象となる4つのケース
３，個別指導の結果は4種類
４，個別指導を受けるにあたって必ず知っておくべき注意点7つ
５，個別指導をクリアするための診療録記載の注意点
６，個別指導の対応について弁護士に相談したい方はこちら
７，咲くやこの花法律事務所の弁護士に問い合わせる方法
８，病院・クリニックに関するお役立ち情報も配信中（メルマガ＆YouTube）
９，まとめ

１，厚生局の個別指導とは？

厚生局の個別指導とは、診療についての保険請求が適切かどうかを確認し、保険診療のルールを周知徹底するために行われる医療機関や保険医への指導です。

健康保険法第73条、国民健康法第41条などにおいて、医療機関や保険医はこの指導を受ける義務があることが定められています。

健康保険法、国民健康保険法の各条文は以下をご参照ください。

▶健康保険法はこちら

▶国民健康保険法はこちら

２，個別指導の対象となる4つのケース

個別指導の対象に選ばれるのは以下の4つのケースがあります。

（１）新規個別指導

新規開業の医療機関に対して開業後約1年で実施される個別指導です。

（２）集団的個別指導の個別指導部分

診療報酬明細書の1件あたりの平均点数が高い医療機関について「集団的個別指導」が行われますが、その医療機関が翌年度も高点数に該当する場合には「個別指導」が行われます。

（３）患者や保険者からの情報提供により行われる個別指導

患者や保険者が不正請求の疑いがあるとして、厚生局に情報提供したことにより、「個別指導」が行われるケースがあります。

例えば、患者が保険者から送られてくる医療費の通知と自身の窓口負担額が合わないことを厚生局に情報提供した場合に、個別指導が行われるようなケースです。

（４）個別指導後の再指導

上記の3種類の個別指導の結果、厚生局が引き続き指導を行って、指導結果に基づく改善がされたかを確認する必要があると判断したときは、約1年後に再度個別指導が行われます。

これを「再指導」といいます。

３，個別指導の結果は4種類

個別指導の結果は、個別指導の後に約1か月後に文書で郵送されてきます。

結果には、以下の4種類があります。

（１）「概ね妥当」

特に問題点がなかった場合は、「概ね妥当」として指導が終了になります。

（２）「経過観察」

指導で指摘された問題点が軽微な場合は、「経過観察」として指導が終了になります。

（３）「再指導」

指導で問題点が指摘され、その後改善されたかどうかを厚生局が確認する必要があると判断した場合は、「再指導」となります。

約1年後に再度個別指導が行われます。

（４）「要監査」

個別指導によって不正請求が明らかになった場合には監査が行われます。

監査が行われた場合は、その結果に応じて「注意」、「戒告」、「取消」などの処分がされます。この中でも「取消」は、保険医療機関または保険医としての指定を取り消すものであり、最大で5年間、保険診療ができなくなります。

さらに、指導の結果をもとに「改善報告書の提出」と「診療報酬の自主返還」を求められることがあります。この場合は、結果の通知とあわせて「改善報告書」や「自主返還についての同意書」が送られてきます。

４，個別指導を受けるにあたって必ず知っておくべき注意点7つ

個別指導を受けるにあたっては以下の点を必ずおさえておきましょう。

（１）間違いは率直に認めて改善すれば監査にはならない

一番重要なことは、個別指導について不備や間違いを指摘された場合、その指摘が正当な場合は、率直に間違いを認めて改善を約束することです。

残念ながら、個別指導で何も不備や間違いが指摘されないということはほとんどありません。

毎日、多くの診療をし保険請求をするのですから、診療録の記載にまで気が回らず、診療録の記載が、保険診療のルールにのっとっていないことを指摘されることもあるでしょう。

厚生局も間違いや不備を認めたからと言って、直ちに自主返還を求めるわけではありません。

また、間違いや不備があっても、不正請求がない限りは、監査にはなりません。

間違いがあるのに間違いを認める姿勢をとらないと、再度指導して確認する必要があるとして、「再指導」になってしまいますのでご注意ください。

（２）指定された持参物は必ず持参する

個別指導においては事前に持参物が指定されます。指定された持参物は必ず持参することが必要です。

持参物を忘れると個別指導が再度やりなおしになることがあります。電子カルテについては、プリントアウトしたものを持参することが原則です。

（３）指導日前の追記はしない

診療録の記載に足りない点がある場合に、個別指導の前に診療録に追記することはするべきではありません。

特に、指導前に、さも診察日に記載したかのように診療録に追記することは、診療録の改ざんになりますので、絶対にしてはいけません。

（４）感情的な言い争いをしない

間違いや不備が指摘されたからといって、「一生懸命、診療しているのになぜそんなことを言われなきゃいけないんだ！」というような感情的な対応はするべきではありません。

個別指導は、保険診療のルールを周知するためのものですから、その趣旨を踏まえて対応しましょう。

個別指導では、診療を熱心にしてきたかが問題にされているのではなく、保険診療のルールにのっとって診療がされ、保険請求がされているかが問題にされます。

さらには、保険請求を裏付けるカルテが正しく記載されているかが問題にされます。

指導を受ける側が感情的な対応をすれば、指導する側も、問題点について改善がされる見込みが低いと受け取ることになり、「再指導」になりやすくなります。

（５）個別指導の拒否はしない

個別指導の拒否は「監査」につながりますので、指導の拒否はすべきではありません。厚生労働省の「指導大綱（PDF）」においても「個別指導を拒否した場合は、監査を行う」と明記されています。

（６）不正請求の意図がない場合はそのことは明確に伝える

個別指導において、不正請求の意図があったかどうかを聞かれることがあります。

不正請求というのは保険請求ができないことを知っているにもかかわらず診療報酬の請求を行うことであり、単に不備があることとは意味が違います。

仮に不備があったとしても、請求当時不正請求の意図がなかった場合は、そのことを明確に伝えることが必要です。

不正請求の意図があったと判断されると、監査になってしまいますので十分注意してください。

（７）不安な場合は弁護士に立ち会いを依頼する

個別指導について不安がある場合は弁護士に相談し、立ち会いを依頼することを検討しましょう。

弁護士が立ち会うことによって、厚生局から根拠不明確な指導がされたり、威圧的な対応をされる危険がなくなります。

厚生局の指導内容に疑義がある場合は、弁護士がそれを正すことにより、根拠のない指導やそれに基づく自主返還の要求が行われるリスクを回避することができます。

５，個別指導をクリアするための診療録記載の注意点

個別指導においては、診療録と診療報酬の請求内容を照合したうえで、診療録に保険請求を根拠づける記載が正しくされているかが重点的に確認されます。

診療録が保険請求の根拠であることを意識して、診療録を日ごろから適切に記載することが最も重要な個別指導対策です。

診療録の記載について、個別指導で特に問題になりやすい点を挙げると以下のとおりです。

（１）診療録の記載に関する一般的な項目

症状、所見、治療計画等についての十分な記載がされているか
診療録が診療の都度、記載されているか
傷病名の開始日、終了日、転帰についての記載がされているか

（２）傷病名の記載に関する項目

疑うに足りる確実な医学的根拠に基づかずに、「疑い」の傷病名として記載していないか
実際には「疑い」の傷病名であるにもかかわらず、確定傷病名として記載していないか
実際には確定傷病名であるにもかかわらず、「疑い」の傷病名として記載していないか
長期にわたって「疑い」の傷病名を記載していないか
長期にわたって急性疾患の傷病名を記載していないか

（３）外来診療に関する項目

「夜間・早朝等加算」について、診療録等に受付時間が記録されているか
「外来管理加算」について、患者からの聴取事項や診察所見の要点が十分記載されているか
「地域包括診療加算」について、初回算定時に患者の署名付きの同意書を作成しているか
「地域包括診療加算」について、患者が受診している全ての医療機関を把握し、処方されている医薬品全てを管理している内容について、診療録に記載しているか
「地域包括診療加算」について、健康診断や検診の受診勧奨の結果等を診療録に記載しているか

（４）入院に関する項目

「入院料」について、入院診療計画の説明文書が、個々の患者にあわせた内容になっているか、画一的な内容になっていないか
「救急・在宅等支援病床初期加算」について、入院前の患者の居場所、自院の入院歴の有無、入院までの経過等が記載されているか
「病棟薬剤業務実施加算」について、服薬計画を医師等に提案した書面の写しが診療録に添付されているか
「回復期リハビリテーション病棟入院料」について、入院時又は転院時及び退院時における日常生活機能評価の測定結果が記載されているか

（５）医学管理等に関する項目

「特定疾患療養管理料」について、管理内容の要点を記載しているか、個々の患者にあわせた内容になっているか、画一的な内容になっていないか
「悪性腫瘍特異物質治療管理料」について、腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点が記載されているか
「てんかん指導料」について、診療計画及び診療内容の要点が記載されているか
「難病外来指導管理料」について、診療計画及び診療内容の要点が記載されているか
「皮膚科特定疾患指導管理料」について、診療計画及び診療内容の要点が記載されているか
「外来・集団栄養食事指導料」について、管理栄養士への指示事項が記載されているか
「在宅療養指導料」について、保健師または看護師への指示事項が記載されているか
「喘息治療管理料」について、必要な場合に吸入ステロイド薬の服用に関する指導内容の要点が記載されているか
「慢性維持透析患者外来医学管理料」について、検査結果及び計画的な治療管理の要点が記載されているか
「糖尿病合併症管理料」について、糖尿病足病変ハイリスク要因に関する評価結果、指導計画及び実施した指導内容が記載されているか
「生活習慣病管理料」について、療養計画書の写しが診療録に貼付されているか
「介護支援連携指導料」について、ケアプランの写しが診療録に添付されているか
「退院時リハビリテーション指導料」について、指導又は指示内容の要点が記載されているか
「診療情報提供料（Ⅰ）」について交付した文書の写しが診療録に添付されているか
「薬剤情報提供料」について、薬剤情報を提供した旨が診療録に記載されているか

（６）在宅医療に関する項目

「往診料」について、患家の求めの内容や連絡の態様、求めがあった時刻等が記載されているか
「在宅患者訪問診療料」について、訪問診療の計画及び診療内容の要点、診療時間、診療場所を記載し、同意書を診療録に添付しているか
「在宅時医学総合管理料」について、在宅療養計画及び説明の要点を記載しているか
「在宅患者訪問看護・指導料」について、医師が看護師らに対して行った指示内容を記載しているか。患者の状態や指導内容、看護内容の要点を記載しているか。
「訪問看護指示料及び特別訪問看護指示加算」について、指示書等の写しを診療録に添付しているか
「在宅患者緊急時等カンファレンス料」について、参加した医療関係職種等の氏名、カンファレンスの要点、患者に行った指導の要点、カンファレンスを行った日を記載しているか
「在宅療養指導管理料」について、在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点を記載しているか
「在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料」について、医師が理学療法士等に対して行った指示内容の要点を記載しているか