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労災の療養補償給付とは?給付内容や申請の流れ、請求書について解説

労災の療養補償給付とは?給付内容や申請の流れ、請求書について解説
  • 西川 暢春(にしかわ のぶはる)
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    西川 暢春(にしかわ のぶはる)

    咲くやこの花法律事務所 代表弁護士
  • 出身地:奈良県。出身大学:東京大学法学部。主な取扱い分野は、「問題社員対応、労務・労働事件(企業側)、クレーム対応、債権回収、契約書関連、その他企業法務全般」です。事務所全体で400社以上の企業との顧問契約があり、企業向け顧問弁護士サービスを提供。

こんにちは。咲くやこの花法律事務所の弁護士西川暢春です。

労災保険の療養補償給付について分からないことがあり、お困りではありませんか?

会社で従業員の労災申請を代行する場合、状況に応じて適切な請求ができないと、従業員とトラブルになってしまうこともあります。労災の補償の種類や、それぞれどういった内容の給付が受けられるのかなど、しっかり把握しておくことが重要です。

今回は労災の補償の1つである、療養補償給付について、給付内容や申請の流れ、申請期限等をご説明します。この記事を最後まで読んでいただくことで、療養補償給付の給付内容や申請手続について詳しく知ることができるはずです。

それでは見ていきましょう。

 

▶参考:なお、労災保険の制度内容や、労災保険における補償の全体像を確認しておきたい方は以下をご参照ください。

労災保険とは?保険料の金額や加入条件、手続きなどを徹底解説

労災の補償制度とは?補償内容や金額、支払われる期間を詳しく解説

 

「弁護士西川暢春からのワンポイント解説」

労災が発生して補償が必要となる場面は、会社と従業員との間でトラブルが発生しやすい場面の1つです。

会社には、従業員が適切に補償を受けられるように迅速かつ正確な対応が求められます。また、労災にあたるかどうかについて会社と従業員の意見が食い違うケースや、従業員が会社に対して損害賠償を求めるケースでは、早期に弁護士に相談したうえで正しい対応をしていくことが必要です。できるだけ早い段階でまず弁護士に相談し、正しい対応を確認していただくことをおすすめします。

労災に強い弁護士にトラブル解決を依頼するメリットと費用の目安などは、以下の記事で解説していますので参考にご覧ください。

 

▶参考情報:労災に強い弁護士にトラブル解決を依頼するメリットと費用の目安

 

▼労災対応について今スグ弁護士に相談したい方は、以下よりお気軽にお問い合わせ下さい。

【お問い合わせについて】

※個人の方からの問い合わせは受付しておりませんので、ご了承下さい。

「咲くやこの花法律事務所」のお問い合わせページへ。

 

 

1,療養補償給付とは?

療養補償給付とは?

療養補償給付とは、業務を原因とする怪我や病気の治療について労災保険から行われる給付のことです。治療費や入院代、薬代、通院交通費などの治療のために必要な費用が療養補償給付として症状固定するまで支給されます。症状固定とは、ひととおりの治療が終わり、治療によって改善がみられなくなる状態をいいます。

この療養補償給付には、「療養の給付」と「療養の費用の支給」の2つがあります。

 

(1)療養の給付

労災病院や労災保険の指定医療機関や指定薬局で、被災労働者が無料で治療を受けたり薬剤を受け取ったりすることができる給付のことです。これらの給付は、治療そのものや薬剤そのものを給付する現物給付です。

労災保険(国)から医療機関に直接治療費等が支払われるため、被災労働者は治療費を支払う必要がありません。

 

(2)療養の費用の支給

労災指定外の医療機関や薬局等で治療を受けた場合は、労災病院等で治療を受けた場合と異なり、一時的に被災労働者が治療費の10割を負担しなければいけません(労災の治療に健康保険は使えません)。

その際にかかった費用を後日、労災保険から支給するのが療養の費用の支給です。最初に被災労働者が医療機関で一旦治療費を立て替えて支払い、後日支払った分の金額が労災保険から振り込まれるといった流れで支給されます。

 

このように、労災病院や労災保険の指定医療機関であれば「療養の給付」、それ以外の医療機関であれば「療養の費用の支給」の対象となります。

 

▶参考:労災病院の制度については以下で解説していますのでご参照ください。

労災病院のメリットと手続き、支払いについてわかりやすく解説

 

2, 療養補償給付と療養給付の違い

次に、療養補償給付と療養給付の違いについてご説明します。

まず、療養補償給付とは、業務が原因で怪我をしたり、病気になった場合に、その治療について支給される給付のことです。例えば、プレス機で指が切断された、長時間労働によりうつ病になったといった事例が挙げられます。

これに対し、療養給付とは、通勤中に怪我をした場合に、その怪我の治療について支給される給付のことです。

 

このように、業務が原因の業務災害の場合は「療養補償給付」、通勤が原因の通勤災害の場合は「療養給付」と呼ばれます。ただし、どちらも支給内容は同じで、入院費や通院費など、治療に要する費用が支給されます。

 

3,療養補償給付と休業補償給付の違いや併給について

次に、療養補償給付と休業補償給付の違いと、併給できるのかといったことについてご説明します。

上記で説明した通り、療養補償給付は労災による怪我や病気の治療についての補償のことで、治療のために必要な費用が支給されます。

これに対し、休業補償給付は、労災による怪我や病気の治療のために働けない期間の生活を安定させるために支給される給付のことです。

被災労働者が治療のために休業しなければならず、かつ会社からの賃金が支給されない場合に、休業開始4日目から給与の8割相当額を受け取ることができます(休業特別支給金と合計した額)。

 

▶参考:休業補償給付について詳しくは以下をご参照ください。

労災の休業補償とは?わかりやすい解説まとめ

 

このように療養補償給付と休業補償給付では支給されるための要件や支給の目的が異なり、併給が可能です。それぞれの受給要件を満たす限り、どちらの給付も受け取ることができます。

 

4,労災保険の療養補償給付の給付内容

次に、労災保険の療養補償給付の給付内容についてご説明します。

支給される内容は、主に以下の通りです。

 

  • 治療費(診察費等)
  • 柔道整復師やはり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師の施術費
  • 薬代
  • 手術費用
  • 自宅療養や入院中の場合にかかる看護費
  • 入院や通院のための交通費

 

なお、通院のための交通費については、被災労働者の居住地または勤務地から、原則、片道2キロ以上の通院であって、以下の「1」から「3」のいずれかに該当する場合にのみ支給対象となります。

 

  • 1.同一市町村内の適切な医療機関(傷病の診療に適した医療機関)へ通院した時
  • 2.同一市町村内に適切な医療機関がないため、隣接する市町村内の医療機関へ通院したとき(同一市町村内に適切な医療機関があっても、隣接する市町村内の医療機関のほうが通院しやすいとき等も含む)
  • 3.同一市町村内にも隣接する市町村内にも適切な医療機関がないため、それらの市町村を超えた最寄りの医療機関へ通院したとき

 

5,自己負担の可能性がある医療費用

次に、自己負担の可能性がある医療費用について見ていきましょう。

自己負担の可能性がある医療費用については、大きく分けて2つのパターンがあります。

 

(1)療養補償給付の支給対象外の費用

1つ目が、療養補償給付自体は受給できるものの、給付の支給対象外となっているため自己負担になってしまうパターンです。

たとえ労災による病気や怪我の治療のためにかかった費用であっても、以下のような場合は支給対象外になります。

 

1,一般的に治療効果が認められていない特殊な治療にかかる費用

例えば瞑想や催眠療法、音楽療法のような、一般的に治療効果が無いとされている治療を受けたとしても、その分の治療費は療養補償給付からは支給されません。

2,病気や怪我の程度から付添看護の必要が無いと判断されたにもかかわらず付添看護師を依頼した場合にかかった費用

3,条件を満たさない差額ベッド代(入院にかかる室料)

入院にかかる室料については、特定の条件を満たす場合にのみ、療養補償給付による支給対象となります。この条件とは、病室が療養環境の提供に関する基準を満たすものであり、かつ以下のいずれかに該当する場合のことです。

 

  • 症状が重篤であって、絶対安静を必要とし、医師又は看護師が常時監視し、随時適切な措置を講ずる必要があると認められる場合
  • 症状は必ずしも重篤ではないが、手術のため比較的長期にわたり医師又は看護師が常時監視を要し、随時適切な措置を講ずる必要があると認められる場合
  • 医師が、医学上他の患者から隔離しなければ適切な診療ができないと認めた場合
  • 入院先の病院又は診療所の普通室が満床で、かつ、緊急に入院療養を必要とする場合(※初回入院日から7日間が限度です。)

 

なお、差額ベッド代が療養補償給付の対象となる場合でも以下の金額が上限となります。

 

▶参考:差額ベッド代についての支給金額

  • 個室:11,000円(甲地)または9,900円(乙地)
  • 2人部屋: 5,500円(甲地)または4,950円(乙地)
  • 3人部屋: 5,500円(甲地)または4,950円(乙地)
  • 4人部屋: 4,400円(甲地)または3,960円(乙地)

 

上記にある「甲地」とは、一般職の職員の給与に関する法律第11条の3に基づく人事院規則9-49(地域手当)による支給区分が1級地から5級地とされる地域のことをいい、「乙地」とは甲地以外の地域のことをいいます。

例えば、東京23区や横浜市、大阪市、福岡市等が「甲地」とされています。詳しくは以下の厚生労働省の「労災診療費算定マニュアル」の43ページをご覧ください。

 

 

(2)労災認定が下りないため療養補償給付自体が受けられない場合

2つ目が、怪我や病気が通勤災害や業務災害によるものだと認められず、療養補償給付自体が受けられないパターンです。この場合は、健康保険を利用することになります。

なお、被災労働者が労働基準監督署長による療養補償給付の不支給決定に納得できない場合は、その不服申立てとして、審査請求を行うことができます。この審査請求手続は労働基準監督署長の判断が出てから3か月以内に申請する必要があります。

 

▶参考:労災審査請求手続の流れや仕組みについて、詳しくは以下をご覧ください。

厚生労働省「労働保険審査制度の仕組み」

 

6,療養補償給付の申請の流れと請求書の書き方

療養補償給付の申請の流れと請求書の書き方

次に、療養補償給付の申請の流れについてご説明します。

労災病院や労災指定病院を受診した場合と、それ以外の病院を受診した場合との2パターンがあり、それぞれ申請や受給の流れが異なります。

 

(1)労災病院・労災指定病院を受診した場合

労災病院や労災指定病院で受診した場合、業務災害の場合は様式第5号(療養補償給付たる療養の給付請求書)、通勤災害の場合は様式第16号の3(療養給付たる療養の給付請求書)の請求書を病院の窓口に提出します。

これを受け取った病院は提出された請求書に診療内容等を記入の上、労働局へ費用を請求します。

そのため、被災労働者は窓口で受診にかかった費用を支払う必要がありません。また、薬剤については、病院で治療を受けた後、病院指定の薬局にもらいに行くという流れが一般的です。薬局での支払いについても、上記と同じ様式の請求書を提出する必要があります。

労災病院に行く際は、病院に提出する分と、薬局に提出する分を合わせて、請求書を2通用意するようにしましょう。

 

(2)労災病院や労災指定病院以外の医療機関を受診した場合

労災病院以外の病院を受診した場合は、一度治療費を自分で立て替えて支払う必要があります。そのうえで、業務災害の場合は様式第7号(療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書)、通勤災害の場合は様式第16号の5(療養補償給付たる療養の費用請求書)と、治療費の領収書を労働基準監督署長に提出し、労災認定が下りれば支給されます。

 

(3)交通費の請求

通院にかかる交通費の請求については、労働基準監督署長に以下の2つの書類を提出する必要があります。

 

  • 業務災害の場合は様式第7号(療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書)、通勤災害の場合は様式第16号の5(療養補償給付たる療養の費用請求書)
  • 通院移送費等請求明細書

 

通院移送費等請求明細書は労働基準監督署ごとに様式が異なりますが、いずれも交通手段・通院区間・通院回数・請求金額を記入する必要があります。また、これに加えて自家用車利用の場合は通院経路を記載した地図、タクシーを利用した場合は領収書や、タクシー利用が必要である旨の医師の証明の提出が必要になります。

 

(4)具体的な請求書の書き方と記入例

この章でご説明した療養補償給付の申請に必要な請求書の用紙は以下からダウンロードすることが可能です。

 

 

また、具体的な請求書の書き方や記入例は以下の記事をご参照ください。

 

 

以下の厚生労働省のパンフレットにも詳しい記入例がありますので、併せてご参照ください。

 

 

(5)請求後の流れ

療養補償給付の請求をした後は、労働基準監督署によって、労災と認定すべきかどうかの調査が行われます。そのうえで、支給が決定すれば被災労働者に対して支給決定通知が送付され、不支給が決定すれば不支給決定通知が送付されます。

 

▶参考:なお、労災についての労働基準監督署の調査の内容については以下で解説していますのでご参照ください。

労災で労基署からの聞き取り調査!何を聞かれるのか?

 

7,療養補償給付の請求書の提出先

療養補償給付の請求書の提出先については、申請の流れと同様に、労災病院や労災指定病院を受診した場合と、それ以外の病院を受診した場合とで異なります。

 

(1)労災病院・労災指定病院を受診した場合

労災病院・労災指定病院を受診した場合、療養補償給付の請求書の提出先は、受診した労災病院・労災指定病院の窓口です。

 

(2)労災病院や労災指定病院以外の医療機関を受診した場合

労災病院以外の医療機関を受診した場合、受診にかかった費用の請求書の提出先は所轄の労働基準監督署長です。

 

8, 療養補償給付の申請期限はいつまで?

次に、療養補償給付の申請期限についてご説明します。

 

(1)労災病院・労災指定病院で受診した場合

まず、労災病院・労災指定病院で受診した場合は現物給付のため、申請期限はありません。

 

(2)労災病院・労災指定病院以外の医療機関で受診した場合

申請期限があるのは、労災病院・労災指定病院以外の医療機関で受診した場合と、通院交通費等の請求に限られます。

労災病院・労災指定病院以外の病院で受診した場合の療養補償給付や通院交通費等については、その治療費、通院費等を支出した日ごとに請求権が発生します。請求権が発生したその日の翌日から2年で時効となります(労働者災害補償保険法第42条)。そのため、通院日から2年以内に申請しましょう。

 

▶参考:労働者災害補償保険法第42条

療養補償給付、休業補償給付、葬祭料、介護補償給付、複数事業労働者療養給付、複数事業労働者休業給付、複数事業労働者葬祭給付、複数事業労働者介護給付、療養給付、休業給付、葬祭給付、介護給付及び二次健康診断等給付を受ける権利は、これらを行使することができる時から二年を経過したとき、障害補償給付、遺族補償給付、複数事業労働者障害給付、複数事業労働者遺族給付、障害給付及び遺族給付を受ける権利は、これらを行使することができる時から五年を経過したときは、時効によつて消滅する。

・参照元:「労働者災害補償保険法」の条文はこちら

 

9,療養補償給付の給付期間はいつまで?

療養補償給付の給付は、労災による怪我や病気が治るか、あるいは症状固定の状態になるまで支給されます。退職した後も、症状固定しない間引き続き受給することが可能です(労災保険法第12条の5第1項)。

 

▶参考:労災保険法第12条の5第1項

保険給付を受ける権利は、労働者の退職によつて変更されることはない。

・参照元:「労働者災害補償保険法」の条文はこちら

 

また、労災による怪我や病気が1年6か月を過ぎても治ゆまたは症状固定の状態にならない場合に、怪我や病気の状態が傷病等級の1〜3級に該当する場合は傷病補償年金を受給することができますが、その場合でも療養補償給付をあわせて受け取ることが可能です。

 

▶参考:労災の傷病補償年金については以下の記事で解説していますのでご参照ください。

労災年金とは?種類別にもらえる場合や給付金額などを解説

 

10, 療養補償給付はいつ振り込まれる?

次に、療養補償給付を申請してから入金までどのくらいの期間がかかるのかについてみていきましょう。

 

(1)労災病院や労災指定病院以外の医療機関の受診費用の場合

例えばプレス機で指を負傷したといったような事故型の労災で、怪我の原因が業務によるものであることが明らかな場合、申請から入金までにかかる期間は大体1カ月程度です。

また、長時間労働によるうつ病など、怪我や病気が業務によるものかどうかの判断が困難な事案の場合、調査に長期間かかることが通常のため、申請から入金までに半年以上かかる場合もあります。

 

(2)通院にかかる交通費の場合

通院にかかる交通費の場合、利用したのが公共交通機関かタクシーかによって入金までの期間の長さが少し異なります。
公共交通機関の場合、申請から入金までにかかる期間はおよそ1カ月です。

一方、タクシーを利用した場合、タクシーを利用しなければならなかったかどうかについて、労働基準監督署が調査を行い判断する必要があるため、公共交通機関の場合よりも長くかかることがほとんどです。

 

11,新型コロナ感染の療養補償給付について

業務により新型コロナウイルスに感染した場合やその後遺症で治療が必要な場合についても、以下の条件を満たす場合には労災保険給付の対象となるため、療養補償給付を受給することができます。

 

  • 感染経路が業務によることが明らかな場合
  • 感染経路が不明の場合でも、感染リスクが高い業務に従事し、それにより感染した蓋然性が高い場合
    (この「感染リスクが高い業務」とは、接客業務など、顧客との近接や接触の機会が多い労働環境下の業務や、複数の感染者が確認された労働環境下での業務を指します。)

 

また、医師や看護師、介護の業務に従事する労働者については、業務外で感染したことが明らかな場合を除き、原則として労災保険給付の対象となります。

新型コロナウイルスについての労災認定については、以下の厚生労働省のパンフレットに詳しい事例が掲載されていますので、ご参照ください。

 

 

12,労災の療養補償給付等に関する相談を弁護士にしたい方はこちら(法人専用)

咲くやこの花法律事務の弁護士によるサポート内容

ここまで、療養補償給付の給付内容や申請手続についてご説明しました。咲くやこの花法律事務所では、企業側の立場で、労災に関するご相談をお受けしています。

具体的なサポート内容は以下の通りです。

 

(1)労災に関するご相談

従業員から労災を申請したいと申入れがあった際、正しい対応をすることが大切です。企業は、従業員の労災の申請について一定の助力が義務付けられています(労災保険法施行規則第23条)。

一方で、従業員は労災だと主張しているが会社としては労災とは考えていないという場合は、労災の請求書にある事業主証明の欄に安易に記載してしまうと、会社として労災であることを認めたことになってしまうため、注意が必要です。従業員からの労災申請に、会社として疑問があるときは、労災を申請したいとの申出があった時点で弁護士にご相談いただくことで、適切な対応をすることができ、後のトラブルを防ぐことができます。

 

労災トラブルに強い弁護士への相談費用

●30分5000円+税(顧問契約の場合は無料)

 

▶参考:なお、従業員から労災申請があった場合の会社の対応の注意点については、以下で解説していますのでご参照ください。

会社の対応はどうする?労災申請があった場合の注意点について

 

(2)従業員からの損害賠償請求や補償請求への対応

業務災害で病気や怪我をしてしまい、安全配慮義務違反であるとして従業員から損害賠償を請求される場合があります。

このような場合は、なるべく早い段階で弁護士にご相談いただくことをおすすめします。初期の対応を誤ってしまうと、最悪の場合、訴訟等に発展し、多大な時間と費用を費やすことになってしまいます。

早期の段階でご相談いただくことで、弁護士のとれる手段が増え、より企業にとって望ましい結果を導くことができます。労災に関してお困りの際は、ぜひ実績と経験豊富な咲くやこの花法律事務所の弁護士にご相談ください。

 

労災トラブルに強い弁護士への相談費用

●30分5000円+税(顧問契約の場合は無料)

 

▶参考:なお、労災についての損害賠償額の算定方法等は以下で解説していますのでご参照ください。

労災の損害賠償請求の算定方法をわかりやすく解説

 

(3)労務管理全般をサポートする顧問弁護士サービス

咲くやこの花法律事務所では、企業の労務管理全般をサポートするための、顧問弁護士サービスも提供しております。

トラブルが起こったときの正しい対応、迅速な解決はもちろんのことですが、平時からの労務管理の改善によりトラブルに強い会社を作っていくことがなによりも重要です。日ごろから顧問弁護士の助言を受けながら、労務管理の改善を進めていきましょう。

咲くやこの花法律事務所の顧問弁護士サービスのご案内は以下をご参照ください。

 

 

13,労災についての咲くやこの花法律事務所の解決実績

最後に、咲くやこの花法律事務所における労災トラブルに関する企業向けのサポートの解決実績の一部を以下でご紹介しております。あわせてご参照ください。

労災事故の後遺障害の認定結果を覆し、請求約1930万円を1/7以下に減額した解決事例

 

14,まとめ

この記事では、療養補償給付の給付内容や申請手続等についてご説明しました。

療養補償給付とは、労災による怪我や病気の治療についての補償のことで、治療費や入院代、薬代、通院交通費などの治療のために必要な費用が支給されます。

労災病院を受診する場合とそれ以外で受診する場合で申請の流れや請求書の提出先が異なります。

労災病院を受診する場合、様式第5号(業務災害)または様式第16号の3(通勤災害)の請求書を病院の窓口に提出します。被災労働者は治療費を負担する必要がありません。

労災病院以外の医療機関を受診する場合、一度治療費を自分で立て替えて支払う必要があることに注意が必要です。様式第7号(業務災害)または様式第16の5号(通勤災害)の請求書と、治療費の領収書を所轄の労働基準監督署長に提出し、その後かかった治療費分の金額が支給されます。

企業内で労働災害が発生した場面は、従業員とトラブルになりやすい場面の1つです。労災が発生した際や、申請手続に不安がある場合は、大きなトラブルになる前に早めに弁護士にご相談いただくことをおすすめします。

 

15,「咲くやこの花法律事務所」の弁護士に問い合わせる方法

労災についてのご相談は、下記から気軽にお問い合わせください。今すぐのお問い合わせは以下の「電話番号(受付時間 9:00〜23:00)」にお電話いただくか、メールフォームによるお問い合わせも受付していますので、お気軽にお問い合わせ下さい。

【お問い合わせについて】

※個人の方からの問い合わせは受付しておりませんので、ご了承下さい。

「咲くやこの花法律事務所」のお問い合わせページへ。

 

16,労災に関するお役立ち情報も配信中(メルマガ&YouTube)

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17,【関連情報】労災に関するお役立ち記事一覧

この記事では、「労災の療養補償給付とは?給付内容や申請の流れ、請求書について解説」について、わかりやすく解説いたしました。

労災保険の制度については、基本的な制度内容はもちろん、労災トラブルが発生した際は、労災かどうかの判断をはじめ、初動からの正しい対応方法など全般的に理解しておく必要があります。

そのため、他にも労災に関する基礎知識など知っておくべき情報が幅広くあり、正しい知識を理解しておかなければ重大なトラブルに発展してしまいます。

以下ではこの記事に関連する労災のお役立ち記事を一覧でご紹介しますので、こちらもご参照ください。

 

労災事故とは?業務中・通勤中の事例を交えてわかりやすく解説

労災保険から支給される金額はいくら?わかりやすく徹底解説

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労災の休業補償はどう計算される?わかりやすい解説!

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注)咲くやこの花法律事務所のウェブ記事が他にコピーして転載されるケースが散見され、定期的にチェックを行っております。咲くやこの花法律事務所に著作権がありますので、コピーは控えていただきますようにお願い致します。

 

記事作成弁護士:西川 暢春
記事更新日:2023年5月30日

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